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颈外动脉结扎治疗严重颅底骨折伴发的口鼻腔大出血

   在颅脑损伤患者中颅底骨折致耳鼻口出血比较常见,多数不需手术处理。部分鼻腔出血较多者可经鼻腔填塞方法治愈 ,但仍有少数严重患者不能控制,在短时间内引起窒息,血压下降甚至休克。不及时采取有效治疗手段,死亡率较高。作者自2000 年1月~ 2010年1月采用颈外动脉结扎救治的6例严重颅底骨折伴发口鼻腔大出血的病例, 取得满意效果。现报告如下。
  1 临床资料
  1.1 一般资料本组男性4 例、女性2 例,年龄16-61岁,平均年龄32.7岁。致伤原因车祸5例、坠落伤1 例
  1.2 术前情况入院时GCS 评分4~ 10分,伤后即刻均有口鼻腔或合并耳道出血,均伴有意识障碍、脑内出血及气颅,每例出血量在2000ml以上,均出现休克症状;所有病例入院时均行急诊CT检查,均有严重颅底骨折,合并额颞叶脑挫裂伤伴发脑内血肿3 例、硬膜外血肿1 例、颌面部骨折伴视神经损伤2 例,伴创伤性湿肺、肋骨骨折各1 例,其中2 例行开颅手术。所有患者全胸片及胸腹腔B 超均排除胸腹部实质性脏器损伤和活动性出血等,
  1.3 治疗方法保持呼吸道通畅,患者人院后立即清除口腔异物防止血性液或呕吐物等的误吸和窒息,开放气道,气管插管。维持有效血压,建立多条静脉通道,采用粗针头穿刺或同时行右锁骨下静脉置管进行补液输血抗休克。4例患者口鼻腔出血凶猛,直接行颈外动脉结扎术;2例急诊填塞后仍出血凶猛,再行颈内动脉结扎术。本组2例有手术指征,术前直接行颈外动脉结扎术,急诊开颅清除血肿。其余4例生命体征平稳后,复查头颅CT,无手术指征,给予应用广谱抗生素,止血剂等保守治疗。
  2 结果
   全部病例颈外动脉结扎后口鼻出血明显减少,24小时内完全停止;本组1例因弥漫性脑肿胀、脑疝而死亡,4例痊愈,1例轻残,随访6月至4年,未再发生鼻出血。
  3 讨论
   创伤性颅底骨折在临床上较常见,占颅骨骨折的20 %左右,占颅脑创伤的4 %。单纯的骨折本身无需特殊处理,采用保持鼻腔清洁,避免鼻腔堵塞,预防和控制感染,使用脱水剂,头高30°体位,避免增加导致颅内压增高的因素等,密切观察病情变化等非保守治疗措施。颅底骨折致鼻腔出血,多数患者出血量并不大.仅需止血,对症处理,1周内可自行停止。严重的颅底骨折并发难以控制的大出血,治疗棘手,其死亡率高达40 %左右[1] ,必须采取及时有效的治疗手段,提高抢救成功率。病人因大量出血导致窒息或休克,常于短时间内死亡,故立即气管插管、纠正休克、维持生命体征、控制出血等针对性治疗方案,改善循环,保证心、脑等重脏器的灌注,对抢救患者生命和恢复患者脑功能至关重[2]
   颅底骨折常可损伤颅底血管主以损伤颈外动脉分支及颈内动脉为主。损伤到颈外动脉者则占大多数。颅底骨折引起口鼻腔大出血主是因为前颅底骨折损伤累及筛板,而此处是前颅底最薄处,前后筛动脉经此处穿过颅底,一旦损伤则易引起鼻腔大出血[3]。因此,采用颈外动脉或其分支结扎方法对大多数患者是有效的。根据头颅CT常规薄层平扫,结扎颅底骨折严重一侧的颈外动脉。颈内外动脉分叉部位于下 角水平,胸锁乳突肌前方,打开颈总动脉鞘,即可见颈总动脉、颈内、外动脉,颈内动脉位于外侧且无分支,颈外动脉位于内侧且有分支,标志明显,手术简单、快速、创伤小。头面部血管存在广泛的交通,单纯结扎颈外动脉主干往往不会导致严重的并发症。颈外动脉结扎的适应症1、基层医院面对大量的颅底骨折病人,既无合格的五官科医生进行鼻腔填塞治疗,也无血管内介入治疗的设备和技术,颈外动脉结扎是简单而有效的治疗手段;2、鼻腔填塞治疗后仍有活动性出血患者,尽管颅底骨折禁忌填塞鼻腔以防引起颅内感染,但鼻腔填塞法是治疗此类患者简单的治疗措施,是紧急抢救的重措施,不应视为禁忌.但有少数病例出血位于上颌或前颅底,如出血量大时,因鼻道堵塞,出血返流入颅内导致颅内血肿形成可能,致病情加重。3、颅底骨折伴发的口鼻腔大出血合并脑疝,需紧急手术的患者。血管内栓塞是难治性前中颅底骨折大出血的最有效急救手段。可明确有出血部位,并尽量接近破裂口栓塞。Ichihashi[4 ]和Shiomi [5]等报道对颅底骨折伴鼻腔大出血、休克病人,积极抗休克治疗同时,尽早行血管内介入治疗,效果满意, 作为治疗手段的颈外动脉栓塞术在临床已得到广泛运用,但血管内介入治疗除了求必的设备和较高的技术外,其操作既复杂又费时。因此,手术前行颈外动脉结扎是最快速而有效办法。
  
  参考文献
  [1]Brill S A , Stewart T R , Brundage S L , et al. Base defidi t doesnot predict mortali ty seco ndary to hyperchlo remic acidosis[J ] .Shock , 2002 , 17 495 .
  [2]Bi ros M H , Heegaard W. Prehospi tal and resuscitative care ofthe head – injury patient [ J ]. Current Opinion Critical Care ,2001 , 7 444
  [3]涂通今, 陈长才. 急症神经外科学[M]. 北京 人民军医出版社, 1994 214
  [4]Ichihashi T , Mat sushit a Y , Tsuji Y , et al . A case of t reat 2ment o n t raumatic p seudoaneurysm of int ernal carotid art eryoccurred epistaxi s[J]. No To Shinkei , 2003 , 55 367 .
  [5]Shiomi N , Hi rohat a M , Miyagi T , et al. Clinical study of multiple traumas wi th severe facial injuary undergoing emergency endovascular t reatment significance of emergency embolization of the external carotid artery[J].No Shinkei Geka,2005,33673.